発熱問診票　　←こちらをダウンロードしてご記入ください

発熱のある方はマスク着用をお願いします(3歳以上)。別の場所で待機・診察させて頂く場合があります。

発熱・コロナ・インフルエンザ検査希望の患者様は、こちらを印刷してあらかじめ記入してお持ち下さい。
複数名の場合は、お手数ですが1人ずつのご記入をお願いします。